注意：西安市劳动仲裁委仅受理金融、电力、石油等11大行业单位的劳动仲裁。一般行业劳动仲裁请向各区县劳动仲裁机构申请。

西安市劳动仲裁委受理范围（11大行业单位以外的，向各区县申请）

立案须知

劳动仲裁申请书样本

仲裁申请书

申请人（姓名）：性别：民族：

出生年月：身份证号码：

邮政编码：联系电话：

通讯地址：

被申请人：

住所地：

法定代表人：单位性质：联系电话：邮政编码：

仲裁请求：

1、

2、

3、

4、

事实与理由：

此致

西安市劳动人事争议仲裁委员会

申请人（签字并盖手印）：

年 月 日

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