国家赔偿申请书（赔偿请求书）
赔偿请求人：
姓名： [您的姓名]身份证号码： [您的身份证号码]住址： [您的详细住址，包括省市区县街道门牌号]联系电话： [您的手机号码] / [您的固定电话号码]（如委托代理人）代理人姓名： [代理人姓名]联系方式： [代理人电话]与请求人关系/代理权限： [例如：律师、近亲属，并说明是全权代理还是特别授权]（如代理人是律师，还需写明：执业机构：[律师事务所名称] 律师执业证号：[律师证号]）赔偿义务机关：
名称： [造成您损害的具体的侦查机关、检察机关、审判机关、看守所、监狱管理机关的名称]例如：XX市公安局XX分局、XX市XX区人民检察院、XX市XX区人民法院、XX市看守所、XX省XX监狱地址： [该赔偿义务机关的详细地址]法定代表人/负责人： [该机关现任负责人姓名，通常为局长、检察长、院长等] （职务：[职务名称]）请求事项
（明确、具体地列出您要求赔偿的事项）
请求依法决定由赔偿义务机关 [赔偿义务机关名称] 支付侵犯人身自由赔偿金共计人民币 [具体金额] 元。 （计算依据详见事实与理由部分）请求依法决定由赔偿义务机关 [赔偿义务机关名称] 支付精神损害抚慰金共计人民币 [具体金额] 元。 （说明精神损害的程度）（如有财产损失）请求依法决定由赔偿义务机关 [赔偿义务机关名称] 返还财产 [具体财产名称、数量、特征] 或赔偿财产损失共计人民币 [具体金额] 元。 （说明财产损失情况）（如造成身体伤害）请求依法决定由赔偿义务机关 [赔偿义务机关名称] 支付医疗费 [金额] 元、护理费 [金额] 元、误工减少的收入 [金额] 元、残疾赔偿金 [金额] 元（若构成伤残）、残疾生活辅助器具费 [金额] 元、康复费 [金额] 元等。 （需提供相应证据）（如造成死亡）请求依法决定由赔偿义务机关 [赔偿义务机关名称] 支付死亡赔偿金 [金额] 元、丧葬费 [金额] 元，以及对死者生前扶养的无劳动能力人支付生活费 [金额] 元。请求依法决定由赔偿义务机关 [赔偿义务机关名称] 在侵权行为影响的范围内，为请求人 [具体方式，如：消除影响、恢复名誉、赔礼道歉]。请求依法决定由赔偿义务机关 [赔偿义务机关名称] 承担本案的 [如有] 鉴定费、取证费等合理费用共计人民币 [具体金额] 元。请求依法决定由赔偿义务机关 [赔偿义务机关名称] 承担本案的赔偿请求处理费用。事实与理由
（这是申诉书的核心部分，务必清晰、详细、有条理地陈述案件事实、侵权经过、法律依据及赔偿计算方式。）
一、基本案情及侵权事实经过
案件起因： 简述您被卷入案件的背景、时间、地点、事由。例如：XXXX年XX月XX日，请求人因涉嫌 [罪名] 被 [最初采取强制措施的机关，如XX市公安局XX分局] 刑事拘留/传唤/逮捕。侵权行为的具体过程： 详细描述赔偿义务机关及其工作人员实施的违法行为（侵权行为）的具体时间、地点、人员、手段、内容和造成的损害后果。重点突出哪些行为违反了法律规定。原生效判决的法院、案号、判处的刑罚及刑期。实际被执行刑罚的时间、地点。再审改判无罪判决的法院、案号、生效时间。被采取强制措施的财产详细清单（名称、种类、数量、价值、特征、权属证明）。采取强制措施的时间、机关、依据（出示的法律文书或口头告知）。为何该措施是“违法”的？（如：超范围查封扣押、无合法手续、未妥善保管造成毁损灭失、应当返还而不返还等）。财产目前的状况（是否返还？是否毁损？价值减损多少？）。具体发生的时间、地点、在场人员（尽量提供姓名或特征）。遭受的具体暴力手段（如殴打方式、使用的工具、持续时间等）。造成的身体伤害情况（伤痕、伤残等级、死亡原因等），需与后续医疗记录、鉴定意见对应。是否及时报告、就医，相关记录是否存在。被错误拘留/逮捕的时间：XXXX年XX月XX日被羁押的场所： [看守所/监狱名称]被释放/撤销案件/不起诉/宣告无罪的时间：XXXX年XX月XX日总羁押天数： [具体天数] 天关键点：说明为何该羁押是“错误”的。例如：最终撤销案件决定书（文号）、不起诉决定书（文号）、无罪判决书（文号）等法律文书已确认。人身自由侵害：刑讯逼供或殴打虐待等致伤致死：违法使用武器、警械造成伤害或死亡： 说明使用武器警械的具体情形是否符合法定条件，造成的后果。违法查封、扣押、冻结、追缴财产：再审改判无罪，原判刑罚已执行：损害后果： 清晰陈述侵权行为给您造成的具体损害结果。人身自由被剥夺的具体天数。身体健康损害的具体伤情、伤残等级（需附鉴定意见）、医疗费用、后续治疗需求、劳动能力丧失程度等。精神损害的具体表现（如：名誉受损、社会评价降低、精神痛苦、抑郁焦虑等诊断证明）。财产损失的具体项目、数量、价值（提供购买凭证、评估报告等）。其他直接损失（如：维权支出的合理费用、误工损失等）。二、确认侵权行为违法的法律文书
（这是申请国家赔偿的前提条件，必须提供！）
明确指出哪一份生效的法律文书确认了赔偿义务机关的侵权行为违法或撤销/变更了原决定、判决。文书名称： 例如，《刑事拘留释放证明书》、《撤销案件决定书》、《不起诉决定书》、《无罪判决书》、《国家赔偿决定书》（确认违法部分）、《行政判决书》（确认行政行为违法）、《再审刑事判决书》等。作出机关： [例如：XX市XX区人民检察院、XX市中级人民法院]文书编号： [例如：X检刑不诉[XXXX]X号、 (XXXX)X刑终字第XX号]作出日期： XXXX年XX月XX日关键内容摘要： 简述该文书中确认违法、撤销原决定或判决无罪的核心内容。例如：“本院认为，认定XXX（请求人姓名）犯XX罪的证据不足，不符合起诉条件，决定对XXX不起诉。”例如：“撤销XX市XX区人民法院(XXXX)X刑初字第XX号刑事判决；上诉人（原审被告人）XXX无罪。”三、赔偿的法律依据
（根据您的具体案情，援引相关法律条文）
《中华人民共和国国家赔偿法》（一）违法对财产采取查封、扣押、冻结、追缴等措施的；（二）依照审判监督程序再审改判无罪，原判罚金、没收财产已经执行的。（一）违反刑事诉讼法的规定对公民采取拘留措施的，或者依照刑事诉讼法规定的条件和程序对公民采取拘留措施，但是拘留时间超过刑事诉讼法规定的时限，其后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪终止追究刑事责任的；（二）对公民采取逮捕措施后，决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪终止追究刑事责任的；（三）依照审判监督程序再审改判无罪，原判刑罚已经执行的；（四）刑讯逼供或者以殴打、虐待等行为或者唆使、放纵他人以殴打、虐待等行为造成公民身体伤害或者死亡的；（五）违法使用武器、警械造成公民身体伤害或者死亡的。第三条（行政赔偿范围 - 适用于行政机关及其工作人员在行使行政职权时侵犯人身权的情形）第四条（行政赔偿范围 - 适用于行政机关及其工作人员在行使行政职权时侵犯财产权的情形）第十七条（刑事赔偿范围 - 核心依据）： 行使侦查、检察、审判职权的机关以及看守所、监狱管理机关及其工作人员在行使职权时有下列侵犯人身权情形之一的，受害人有取得赔偿的权利：第十八条（刑事赔偿范围 - 财产权）： 行使侦查、检察、审判职权的机关以及看守所、监狱管理机关及其工作人员在行使职权时有下列侵犯财产权情形之一的，受害人有取得赔偿的权利：第三十三条（侵犯人身自由赔偿金计算标准）第三十四条（侵犯生命健康权赔偿金计算标准）第三十五条（精神损害抚慰金）第三十六条（侵犯财产权赔偿处理方式）《最高人民法院、最高人民检察院关于办理刑事赔偿案件适用法律若干问题的解释》 （相关具体计算标准、精神损害抚慰金考量因素等）《最高人民法院关于审理行政赔偿案件若干问题的规定》 （如涉及行政赔偿）其他相关法律法规及司法解释。陈述：赔偿义务机关 [赔偿义务机关名称] 的上述行为，符合《中华人民共和国国家赔偿法》第 [具体条款，如：第十七条第（一）、（二）项，第十八条第（一）项] 规定的情形，依法应当承担国家赔偿责任。四、赔偿金额的计算依据与方法
（根据请求事项，逐项详细计算并说明依据）
侵犯人身自由赔偿金：总羁押天数： [ ] 天 （自 XXXX年XX月XX日 至 XXXX年XX月XX日）计算标准：依据XXXX年度国家职工日平均工资 [具体金额] 元/日（需查询赔偿义务机关作出赔偿决定时上一年度即XXXX年的国家统计局公布数据）。计算公式：赔偿金 = 羁押天数 × 国家XXXX年度职工日平均工资请求金额： [ ] 天 × [ ] 元/日 = [ ] 元精神损害抚慰金：依据《国家赔偿法》第三十五条。说明精神损害严重后果的具体表现（结合事实部分）：如社会评价显著降低、名誉严重受损、工作生活受到重大影响、近亲属受到严重精神打击、导致精神疾病（需诊断证明）等。综合考虑因素：侵权性质（如错误羁押、刑讯逼供）、时间长短（羁押期限）、损害后果的严重程度、当地生活水平等。提出具体金额请求：人民币 [ ] 元。 (注意：精神损害抚慰金金额一般不超过人身自由赔偿金、生命健康赔偿金总额的35%，特殊情况可提高，需合理主张并说明理由)财产损失赔偿：财产名称/项目：损失原因（如违法扣押未返还、保管不善毁损、错误追缴等）：原价值（提供凭证，如发票、合同、评估报告）：现价值/损失金额（如已灭失，按原价；如损坏，按修复费或减值；如未返还，按原价或市场价）：请求金额/返还要求：人民币 [ ] 元 或 返还 [财产名称]医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金等（如适用）：提供正规医疗机构出具的医疗费票据、诊断证明、病历、用药清单。护理费：护理人数、期限、标准（参照当地护工标准或实际支出）。误工费：误工时间、收入状况证明（工资单、纳税证明、单位证明）。残疾赔偿金（如构成伤残）：需提供合法有效的伤残等级鉴定意见书（由具有资质的鉴定机构出具），依据《人体损伤致残程度分级》标准。残疾生活辅助器具费/康复费：提供购买凭证、医嘱证明。详细列出各项费用清单及计算过程。死亡赔偿金、丧葬费、生活费（如适用）：提供死亡证明。死亡赔偿金、丧葬费：按国家赔偿法第三十四条计算。被扶养人生活费：提供无劳动能力证明（如残疾证、户籍证明、村委会/居委会证明）、扶养关系证明。计算标准和年限按法律规定。其他合理费用： 如为申请赔偿支付的鉴定费、公证费、必要的交通住宿费、资料复印费等，提供票据。此致
（根据您选择的第一步处理机关填写）
选项一（通常首选）：赔偿义务机关 [赔偿义务机关名称]（适用于向赔偿义务机关先行提出赔偿请求）选项二：[赔偿义务机关的上一级机关名称]（适用于复议情形，或对赔偿义务机关是人民法院时，向其上一级法院赔偿委员会申请）选项三：[XXX中级人民法院赔偿委员会]（适用于经过赔偿义务机关处理（或逾期未处理）后，向其上一级机关申请复议，对复议决定不服或复议机关逾期未作决定后；或者赔偿义务机关是人民法院，对其决定不服或逾期未作决定后，向其上一级人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定）赔偿请求人（签名或盖章）：
[您的亲笔签名或捺印] / [如为单位，加盖公章]
（如有代理人，代理人签名）：[代理人签名]XXXX年XX月XX日
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