近日，银川市兴庆区应急管理局公布《兴庆区山西安畅建筑工程有限公司“4·10” ⼀般物体打击事故调查报告》。
报告显示，2025年4月10日18时20分许，兴庆区星河街道山西安畅建筑工程有限公司吊运钢板过程中，发生一起物体打击事故，造成2人死亡。
经调查，调查组认定兴庆区山西安畅建筑工程有限公司“4·10”一般物体打击事故是一起因违规指挥和违规操作造成的一般生产安全责任事故。
事故调查报告全文如下——
兴庆区山西安畅建筑工程有限公司“4·10” ⼀般物体打击事故调查报告
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及人员概况
山西安畅建筑工程有限公司（以下简称山西安畅公司），成立日期2006年5月22日，经营期限2006年5月22日至2026年5月22日，注册资本10000万元，企业类型有限责任公司（自然人投资或控股），住所地山西省太原市万柏林区西矿街249号，统一社会信用代码91140100788525522N。经营范围：矿山工程施工总承包壹级……。法定代表人（负责人）张**，职务执行董事兼总经理。
王**，男，汉族，在本次事故中受伤后经抢救无效死亡。
孙**，男，汉族，在本次事故中受伤后经抢救无效死亡。
张**，女，汉族，系事故单位山西安畅公司法定代表人（负责人），公司职务执行董事兼总经理。
张**，男，汉族，山西安畅公司安装工程项目部经理。
丁**，男，汉族，山西安畅公司安装工程安全经理。
刘**，男，汉族，山西安畅公司安装工程生产经理。
王**，男，山西安畅公司职工，在涉案事故中担任指挥。
（二）事故发生单位及有关单位安全管理情况
发生事故的“煤矿用窄轨车辆”，俗称“矿用平板车”，生产厂家山东巨能矿山机械有限公司，型号MPC10-9，载重10吨。根据《产品使用说明书/煤矿用窄轨车辆/MPC系列/平板车》，平板车“盘面”上未焊接任何限位支撑的工字钢。因矿用平板车平时用于运输管材，为了支撑和限位管材，矿用平板车“盘面”两侧各焊接了2根（共4根）的工字钢作为限位立柱，其中一侧的2根限位立柱较短约0.5米，另一侧的2根限位立柱较长约1.4米，左右限位立柱间距约0.9米，前后限位立柱之间的间距约1.3米。企业标准《矿井辅助运输系统管理制度》第5.1.1条规定“特种物料车包括：平板车、材料车、专用物料车、火工品专用车”，第5.1.2.7条“带限位立柱平板车只能装运锚索、管路，防止物料滑脱，严禁使用该车辆装运其他物料致使立柱受力”。
山西安畅公司提供的《全员安全生产责任制》“三、项目管理人员安全生产责任制”下“（一）项目经理安全生产责任制”规定“1、项目经理对项目安全生产负全面组织领导责任，是项目安全生产第一责任人”。《吊装作业管理制度》第一条规定“……作业前的安全检查吊装作业前应进行以下项目的安全检查……应对从事指挥和操作的人员进行资质确认”。第二条规定“作业安全措施：1、吊装作业时应明确指挥人员，指挥人员应佩戴明显的标志……”。《山西安畅各项安全制度》第一、1条规定“在各作业班组进入工地后正式上岗作业前，项目部必须对班组职工进行“三级”安全教育（班组教育、项目部教育、企业安全管理教育），并建立教育记录档卡；如果由于安全技术交底不清楚、不全面，职工发生工伤事故的，必须追究进行教育或交底人的责任”。
（三）事故发生经过
2025年4月10日17时许，在山西安畅公司项目部施工场地，山西安畅公司在租用吊车整理井下运输机链条作业结束后，临时决定将闲置的钢板使用矿用平板车运送至地面机加工车间，切割后转运至项目部生活区铺设路面，进行路面硬化，防止路面飞灰。在向矿用平板车进行吊装作业过程中，生产经理刘**安排王**负责指挥吊装和现场安全，王**、孙**负责司索，协助外聘吊车司机李**往矿用平板车上吊装钢板。
现场王**指挥吊车司机李**，将放置地面上的4块钢板吊装在矿用平板车上，之后又将吊车上的5块钢板吊装在平板车上。李**吊装的钢板规格不同，大的钢板2米宽、3米长、20毫米厚，不能平放置于矿用平板车的盘面上，只能竖立斜放，一端在一侧较低限位立柱处支撑，另一端依靠在另一侧较高的限位立柱上。
2025年4月10日18时20分许，王**、孙**在司索挂钩的过程中，由于矿用平板车斜放倚靠在限位立柱上的钢板重量较大，矿用平板车依靠一侧的2根限位立柱受力，致使限位立柱从盘面焊接口断裂，依靠在限位立柱上的钢板瞬间倒塌，将在平板车一侧正在挂钩的王**和孙**压在钢板下方，现场人员将王**、孙**从钢板下方施救出来，并用车辆将王**、孙**运往自治区人民医院，途中拨打120急救车辆，并在途中与120急救车相遇，将王**、孙**转运至120急救车辆后，120急救车辆将两人运至自治区人民医院抢救，后经抢救无效，两人先后死亡。
（四）人员伤亡情况
事故发生后王**、孙**2人在自治区人民医院经抢救无效先后死亡。2025年4月10日宁夏回族自治区人民医院出具孙**《居民死亡医学证明（推断）书》，载明孙**于2025年4月10日死亡，死亡原因“闭合性颅脑损伤、闭合性肺部损伤”。同日，该医院出具王**的《居民死亡医学证明（推断）书》，载明王**于2025年4月10日死亡，死亡原因“开放性颅脑损伤（特重型）、胸部损伤”。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，现场人员拨打120急救电话，120急救车辆前往事故现场的途中与运送伤者的车辆相遇，伤者转运至急救车辆后送自治区人民医院抢救。兴庆区人民政府、兴庆区应急管理局、苏银产业园区管委会等相关部门接到报告后，赶赴现场应急处置。兴庆区人民政府于2025年4月11日成立事故调查组，事故调查组遂对本起事故进行调查。
（二）事故现场应急处置、医疗救治情况
事故发生后，现场人员将王**、孙**从倒塌的钢板下方施救出来后送医抢救，后伤者转送至自治区人民医院抢救。
（三）善后情况
事故发生后，在兴庆区人民政府、兴庆区应急管理局、苏银产业园管委会的协调下，2025年4月15日，事故单位山西安畅公司与王**、孙**的家属达成《工伤死亡赔偿协议》。
（四）事故应急处置评估
本次事故发生后，运送伤者前往医院救治的途中，运送人员拨打120急救电话，120救护车途中与运送伤者车辆相遇，将伤者转运急救车后送医院抢救。120急救中心信息推送和相关部门应急处置及时，未发生沟通不畅和处置不及时的情况。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
生产经理刘**安排指挥王**、吊车司机李**、司索王**和孙**四人相互配合进行钢板吊装作业，在王**指挥下，李**用吊车将钢板吊装在管材运输专用平板车上，由于钢板超长、超宽不能在平板车盘面上平放，将钢板竖放倚靠在盘面限位立柱之间，致使限位立柱受力，从盘面焊接处断裂，倚靠在限位立柱上的钢板倒塌，将平板车一侧挂钩的王**、孙**两人压在钢板下方。吊装过程中，王**违规指挥，吊车司机李**、司索王**和孙**三人违规作业，致使钢板依靠的限位立柱受力从盘面焊接处断裂，导致钢板向一侧倒塌，是本次事故发生的直接原因。调查组认为，本起事故是由于指挥人员违规指挥和操作人员违规作业引发的事故。
（二）间接原因分析
山西安畅公司作为工程的承包方，未依据法律和本单位规章制度的规定，以及与发包方签订的《安装工程合同》的约定，未切实落实从业人员安全生产教育培训，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。安排的吊车指挥人员王**未经培训，不具备安全生产知识，不能识别安全事故风险，导致王**违规指挥。山西安畅公司未按规定申请用车，违规使用运输管材的专用矿用平板车装载超长超宽的钢板。吊车司机和山西安畅的从业人员违规作业，将钢板吊装在焊接了限位立柱的管材运输专用矿用平板车上，致使限位立柱受力而从盘面焊接处断裂，此为本起事故的发生的主要间接原因。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
王**、孙**本人违规操作是造成本起事故的直接原因，两人对事故应承担责任，鉴于两人已经在事故中死亡，建议免予追究其责任。
山西安畅公司作为承包方，未依法建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位完善的安全生产规章制度和操作规程，未切实实施本单位安全生产教育和培训计划；未能保证从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能，吊车指挥人员未经培训即上岗，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。违反了《安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款之规定，对本起事故的发生应负主要责任。对于山西安畅公司存在的违法违规问题，建议由兴庆区应急管理局依法依规处理。
张**作为山西安畅公司的主要负责人，未依法履行法律规定的企业主要负责人在安全生产管理方面的职责，导致事故发生，其行为违反了《安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）项的规定，对本起事故应负领导责任，对于张**存在的违法违规问题，建议由兴庆区应急管理局依法依规处理。
山西安畅公司项目部经理张**、安全经理丁**、生产经理刘**三人，项目经理张**作为项目安全生产第一责任人，生产经理刘**和安全经理丁**作为安全生产管理人员，未依法履行法律规定的安全管理人员的职责，导致事故发生，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第（六）项、第二十六条第一款之规定，对本起事故发生应负安全管理责任，对于以上三人存在的违法违规问题，建议由兴庆区应急管理局依法依规处理。
王**作为山西安畅公司项目部安排的现场指挥人员，受刘**安排，负责指挥吊车，但其未受专业技术培训，不具备指挥吊车的技能和知识，违章指挥导致本起事故发生，其行为违反了《安全生产法》第五十七条、第五十八条之规定，对于王**存在的违法违规问题，建议由兴庆区应急管理局依法依规处理。
五、事故主要教训
本次事故的主要教训主要是：山西安畅公司作为《安全生产法》规定的生产经营单位，应当依法建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，组织制定并实施本单位完善的安全生产规章制度和操作规程，组织制定并切实实施本单位安全生产教育和培训计划；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，发现违规作业的行为要及时予以制止，及时消除生产安全事故隐患。
六、事故整改和防范措施
限山西安畅公司在两个月内，对各自本单位落实安全生产责任制工作进行全面检查整改，以组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程、制定并实施安全生产教育和培训计划、保证安全生产投入的有效实施、建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、督促和检查本单位的安全生产工作、检查和消除生产安全事故隐患等工作为重点，进行全面整顿，并将整改情况书面报告于兴庆区安全生产委员会。
（发布机构：银川市兴庆区应急管理局）
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