工伤认定申请表填写模板，人力资源社会保障部制作

编号:202 - 号

工 伤 认 定 申 请 表

申请人（单位申报加盖公章）：张三

受伤害职工：张三

申请人与受伤害职工关系：本人

申请人地址：XX省XX县XX镇XX村XX号

邮政编码：XXXXXX

联系人：张三

联系电话：135XXXXXXXX

填表日期：X年X月X日

中华人民共和国人力资源和社会保障部　制

填 表 说 明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚

2、申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖公章

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写,不是职业病的不填。

7、受伤害经过简述，应写清楚事故日期、时间、上何种班、在何工作场所或地点，当时所从事何工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果

8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定和所填内容是否真实，请受伤害职工或亲属签名并加盖手印

9、用人单位意见栏。申请主体为用人单位的应签署是否同意申请工伤和所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章

申请主体为工伤职工或者其直系亲属、工会组织的在此栏由用人单位加盖公章不是必经程序，但申请人有义务告之用人单位再进行工伤认定申请

申请工伤认定时请提交下列材料

1、存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料 (事实劳动关系：提供的证据链能使受伤害职工与用人单位的公章或法人的签字相印证。如工资表、工作证及有关的书面协议等)

2、医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）或初次治疗病历

3、两人以上现场目击证人的证人证言（请提供证人身份证复印件、证人的证言需加盖手印）

4、用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照复印件或者工商行政管理部门的查询证明

5、受伤害职工的身份证复印件

6、职工受伤害属于下列情形的应提供相关的证明材料：

①因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

②由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

③因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣布死亡的结论。

④在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

⑤属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

⑥属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

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